Procreazione medicalmente assistita
Trattamenti di I livello:
Induzione dell'ovulazione seguita da rapporti mirati o da inseminazioni( IUI , inseminazione intruterina).
L'inseminazione consiste nell'introduzione, attraverso una cannula, di liquido seminale, opportunamente preparato, nell'apparato genitale femminile.
Questi trattamenti sono indicati nei casi di mancanza di ovulazione, nell'infertilità idiopatica, nelle forme lievi di infertilità, quando però l'età della donna non supera i 35 anni e quando la durata dell'infertilità non supera i 3-4 anni.
Le percentuali di successo sono intorno al 15% per ciclo, per alcuni solo dell’8%.
Trattamenti di II e III livello:
Il termine indica genericamente l’insieme delle tecniche mediche volte a garantire la prole e a superare i problemi legati all’infertilità di coppia, attraverso, ma non solo, la manipolazione dei gameti femminili e maschili.
Si identifica per lo più con la principale di queste tecniche, la FIVET.
FIVET è una sigla che significa Fecondazione in Vitro ed Embrio-Transfer.
Consiste nel fecondare gli ovociti in vitro, vale a dire in laboratorio, e in seguito nel trasferire gli embrioni ottenuti nell'utero.
Si tratta di un procedimento complesso, che comporta diverse fasi: | una serie di analisi preliminari |
| una fase chiamata di soppressione (sopprime l'attività dell'ipofisi) |
| una terapia ormonale per produrre i follicoli
|
| il prelievo degli ovociti dai follicoli( pick-up) |
| la fecondazione degli ovociti |
| il trasferimento in utero degli embrioni ottenuti(transer) |
| una terapia di sostegno della fase post-transfer |
| il test di gravidanza per confermare l’esito positivo |
Durante la fase di stimolazione è indispensabile un monitoraggio continuo dello sviluppo follicolare, tramite ecografie e dosaggi dell'estradiolo (ormone che aumenta con il maturare dei follicoli).
Il monitoraggio di solito prosegue quotidianamente per controllare: a) il numero e il diametro dei follicoli
b) il loro sviluppo
Il prelievo degli ovociti o pick-up consiste nel prelevare gli ovociti dai follicoli, in modo da poterli poi fecondare in vitro.
Tecnica: si inserisce un ago nella parete della vagina e, sotto la guida delle immagini ecografiche, si raggiungono i follicoli e si aspira il liquido che contengono.
Il liquido follicolare, viene raccolto in una provetta e inviato in laboratorio, per isolare gli ovociti. Il pick-up in generale viene eseguito in anestesia locale.
Gli ovociti prelevati sono esaminati per valutarne lo stadio di maturazione, solo quelli che hanno raggiunto una determinata maturazione, chiamata metafase II. Gli ovociti immaturi devono essere messi in incubazione. Gli ovociti selezionati vengono messi in un apposito liquido e poi incubati per almeno 3 ore a temperatura costante (circa 37 gradi). Nel frattempo l'uomo deve produrre, tramite masturbazione, un campione di liquido seminale. In casi particolari è possibile prelevare gli spermatozoi dai testicoli tramite un piccolo intervento chirurgico. Anche il liquido seminale viene esaminato per controllarne la qualità e per isolare una quantità di spermatozoi mobili e morfologicamente normali in grado di fecondare gli ovociti. Ora gli ovociti e gli spermatozoi possono essere messi a contatto nel liquido di coltura per permetterne l’unione. Nel caso in cui gli spermatozoi presentino particolari problematiche si individuano i migliori e si inietta uno spermatozoo in ciascun ovocita. Questa metodica prende il nome di ICSI. La ICSI nasce come tecnica da usare nei casi di grave infertilità maschile, perché consente di ottenere una fecondazione anche se nel liquido seminale ci sono pochissimi spermatozoi: mentre per una FIVET servono almeno 200.000 spermatozoi mobili per ciascun ovocita, per una ICSI ne basta uno.
Il controllo dell'avvenuta fecondazione avviene infatti 16-20 ore dopo l'incontro dei due gameti: se c'è stata la fecondazione dentro l'ovocita sono visibili i due pronuclei femminile e maschile e si parla di zigote.
Gli zigoti iniziano la loro trasformazione:- il 2° giorno, dopo il pick-up, l'embrione è formato da almeno 4 cellule
- il 3° giorno, dopo il pick-up, l'embrione è formato da almeno 8 cellule
- il 4° giorno è formato da 16-32 cellule e presenta un abbozzo di cavità, piena di liquido
- il 5° giorno dopo la fecondazione l'embrione diventa una blastocisti
- il 6°-7° giorno dopo la fecondazione la blastocisti inizia ad impiantarsi nell'utero
- circa 14 giorni dopo la fecondazione si ha il completamento dell’impianto
Il transfer, vale a dire il trasferimento dell’embrione nell’utero, avviene in genere al 2° o al 3° giorno dopo il pick-up.
Trasferire più embrioni significa aumentare la probabilità di una gravidanza ma anche il rischio di una gravidanza multipla.
La maggior parte dei centri sceglie perciò di trasferire al massimo 2- 3 embrioni, e aumentandoli a 4 se gli embrioni non sono di buona qualità o se le probabilità di una gravidanza sono basse. Nel transfer gli embrioni sono aspirati, con un sottile catetere, che viene inserito nel canale cervicale fino ad arrivare nell'utero, dove gli embrioni vengono depositati sull'endometrio.
Se la donna non ha mai fatto prima della FIVET inseminazioni o altre procedure che comportano inserire un catetere nel collo dell'utero, di solito all'inizio della FIVET si fa un transfer di prova per verificare che non ci siano problemi nel passaggio del catetere.
Il transfer deve avvenire senza traumi per l'endometrio e senza perdite di sangue evitando contrazioni dell’utero.
Dopo il transfer si consiglia di stare a riposo per qualche giorno evitando qualsiasi attività gravosa per il fisico e la mente, utili le terapie di sostegno.
Il test di gravidanza viene eseguito 12 o 14 giorni dopo il transfer.
IMSI Variante dell’ICSI che utilizza microscopi con risoluzione elevata consentendo una maggior accuratezza nella scelta spermatozoi.
Tecniche chirurgiche di prelievo degli spermatozoi: MESA, TESA e TESE
Nella MESA ( microsurgical epididymal sperm aspiration) gli spermatozoi sono prelevati dagli epididimi.
Nella TESA (testicular sperm aspiration) sono prelevati dai testicoli tramite uno speciale ago.
Nella TESE (testicular sperm estraction) sono prelevati dai testicoli caso tramite una biopsia chirurgica.
Gli spermatozoi recuperati (o il tessuto prelevato con la biopsia) sono congelati per essere scongelati al momento
della fecondazione.
La procedura di congelamento/scongelamento può danneggiare i pochi spermatozoi recuperati.